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《素问.至真要大论》有肠僻下脓血的记录

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  大使脓血,指大便白如胶冻,或红如瓜瓤,或红白相杂如鱼脑。且伴有腹痛、便频、里急后重等症状。是痢疾的主要临床表现。

  痢疾一病,历代医籍论述繁多,名称不一。《素问.至真要大论》有肠僻下脓血的记载。《伤寒论》中有.热利下重、下利便脓血等条文。《诸病源候论》有.赤白痢、.脓血痢〞等四十种病候。《济生方》曰:.今之所谓痢者,古所谓滞下也。

  本症与腹泻之区别是,虽均有腹痛、便次增多,但腹泻无里急后重,便非脓血状。

  痢疾虽有时可见纯血便,但与肠风、脏毒大便下血在病因、病机和症状上均有不同。肠风下血清而色鲜,肛门射血如线,或点滴不已,但无腹痛、里急后重等症状。

  大肠湿热大便脓血:起病较急,发热恶寒,腹痛腹泻,便次频繁,初呈水样便,继则脓血相杂,量少粘稒,滞下不爽,里急后重,肛门灼热,小便短赤。或伴有恶心、呕吐,或兼有胸脘痞闷,舌苔黄腻,脉多滑数。

  寒湿大便脓血:下痢白多赤少,清稀而腥,或如豆汁。腹痛绵绵,喜热喜按,里急后重,不思饮食,胸痞闷而不渴,小便清白,舌苔白滑或白腻,脉多沉细。

  感受疫毒大便脓血:发病急骤,病势险恶,壮热烦渴,腹痛剧烈,便下紫色脓血,或血水样便,秽臭异常,甚则神志不清,痉厥。少数患者可见厥逆喘促,口唇青紫,面色苍白等内闭外脱的危象。舌质红绛,苔多黄燥,脉洪数或滑数。

  暑入厥阴大便脓血:发热烦渴,下痢血水,或赤白相兼,里急后重,甚则四肢痉挛,身发斑疹。舌质紫绛,苔白如霜,小便短赤。

  下焦虚寒大便脓血:下痢稀薄,带有粘液白冻,或混有微薄血衣。肛门窒塞,努挣不己,仅迸出粘积数滴。腹中隐隐作痛,喜热喜按,食少腹胀,倦怠乏力,形体消瘦,四肢不温,甚则滑脱不禁。舌质淡白,脉象沉细。

  阴虚内热大便脓血:下痢赤白粘冻,虚坐努责,腹痛绵绵,午后潮热,或发热夜甚,形瘦乏力,烦渴不宁,胸中似饥,得食则胀。舌干红少苔,或见剥苔,脉细数。

  时发时止大便脓血:起病缓慢,病程较久,时发时止。发作时痢下粘垢,赤多白少,状如果酱,或纯下污浊紫血,臭秽异常。腹痛隐隐,轻度里急后重。休止期常觉腹胀不适或隐痛,食欲不振,大便秘结,或便秘腹泻交替出现,日久面色萎黄,神疲体倦,形体消瘦,舌淡苔腻,脉多细弱。

  饮食不进大便脓血:下痢脓血,饮食不进,恶心呕吐,胸脘痞闷,形瘦神疲,苔黄腻,脉濡数。

  大肠湿热大便脓血:临床有湿偏重、热偏重、湿热并重三种情况。夏秋之交,热郁湿蒸,湿热盘踞肠道,壅滞胃腑,蒸腐脂膜,损伤血络而下痢脓血。气机郁滞,大肠传导失常,则腹痛坠胀,清浊交混,致便次频繁,下痢不爽,里急后重,肛门灼热。

  大肠湿热大便脓血多由湿、热、滞三者交阻阳明而成,有热所以便下窘迫而里急;有湿故见大便粘腻而腥臭;气滞所以欲便不得而后重。临证如热重于湿,大便赤多白少或纯下血痢者,为热盛而伤及血分,治疗重在清热解毒,白头翁汤加味;白多赤少为湿重于热,乃湿盛而伤及气分,胃苓汤加减;湿热并重,下痢赤白相杂者,治疗当以清热化湿,行血理气为法,即所谓调气则后重自除,行血则便脓自愈。治当清热化湿,调气行血,方用芍药汤。

  痢疾初起兼有表证,万博网页版登录见发热恶寒,头痛骨楚,表里俱病者,先散其表邪,方用荆防败毒散,万博网页版登录喻嘉言倡逆流挽舟法即属此意。

  感受疫毒和暑入厥阴大便脓血:二者的共同点是病因均系疫毒为患,起病急骤,下痢脓血,临床表现颇为相似。但疫毒大便脓血是感疫毒之邪,侵犯肠胃,搏结气血而致病。疫毒之邪,其性暴戾,伤人最速,故起病急骤,病情险恶。疫毒内盛,极易化火,充斥表里内外,所以一病即见壮热烦渴,恶心呕吐;毒热内陷心营,热盛动风而出现神昏痉厥,舌质红绛。本证特点是发病急骤,气营两燔症状显著。少数病人在下痢脓血之先即见壮热口渴,神昏痉厥而肠道症状可以缺如,与其它温热病颇难区别。暑入厥阴大便脓血,是暑热疫毒弥漫三焦,内陷厥阴,移毒大肠而下痢赤白相兼,里急后重,虽有腹痛,但不似疫毒之剧烈绞痛。虽有里急后重,赤白相兼,亦不似疫毒之便次频繁。如余师愚《疫证条辨》所说:疫毒移热于大肠,里急后重,赤白相兼,或下恶垢,或下紫血,虽似痢实非痢也。而且暑入厥阴,多有烦渴多汗,头痛如劈,疫毒斑疹等暑热症状。疫毒大便脓血治疗以清热解毒为主,黄连解毒汤合白头翁汤化裁。若窍闭神昏者,加用安宫牛黄丸。暑入厥阴大便脓血以清暑泄热解毒为主,清瘟败毒饮加减。

  下焦虚寒与阴虚内热大便脓血:二者均属久痢致虚,然而久痢伤正者,有伤阴伤阳两途。伤阴者精血津液悉从痢去,多见烦躁热渴;伤阳者脾肾之阳皆由痢损,易有滑脱厥逆。其鉴别要点虚寒大便脓血是久痢伤阳,以脾阳不振或脾肾阳虚为主症。中焦虚寒,消运无权,水榖不能正常布化,致大便稀薄而带粘冻血衣,腹部隐痛而喜热喜按;脾虚下陷,固摄无权则滑脱不禁。治当温中健脾,涩肠止泻,真人养脏汤主之。阴虚内热大便脓血乃久痢伤阴,以阴虚内热为主要见症,虽有腹痛绵绵,下痢赤白粘冻,虚坐努责等类似虚寒症状,但下痢日久,阴液受损,营血亏耗,每见午后潮热,或发热夜甚,心烦口干,时有干呕,舌干红少苔,或见剥苔,脉细数,与虚寒症不同。虽为虚证,不宜温补,当以养阴、清热、化浊为法,驻车丸加味。

  时发时止大便脓血:其特点是病症反复发作,迁延不愈,《赤水玄珠》:休息痢疾者,愈而又发,时作时止,积中累月,不能断根。发作时,大便粘溏,或挟紫血而色如果酱,腐臭难闻,有轻度腹痛和里急后重。其病机变化一般不外正虚邪恋,虚实夹杂,正气因病邪久恋而日渐耗损,邪气因正气虚惫而留恋不散,日久致成气血两亏。治疗,发怍期以清热化湿为主,白头翁汤加味。单味鸭蛋子对本症有一定疗效。休息期以健脾益气为主,香砂六君子汤加减。

  饮食不进大便脓血:下痢噤口是痢疾病程中的一个症状,下痢不食,或呕而不能食。余与其它证型无大区别。下痢而不食,说明脾胃败伤,气血生化无源,正气日衰,后果严重,所以许多医家另立病名。manbetx万博体育考其噤口之因并非一端,正如《时病论》所说:缘于脾家湿热,壅塞胃口而然;又有误服利药,犯其胃气者;或止涩太早,留邪于中者;脾胃虚寒,湿邪干犯者,气机闭塞,热邪阻隔者;秽积在下,恶气熏蒸者;肝木所胜,乘其脾胃者;又有宿食不消者,水饮停蓄者,皆能使人噤口也。治当辨证求因,通常达变,不能徒执一法。一般初痢噤口,热瘀胃口,治宜清热、manbetx万博体育和胃、降浊为法。开噤散加减。久痢噤口胃气馈乏,治当养阴益气,六君子汤加味。

  大便脓血,临证变化多端,除前述几种证型外,尚有伤寒少阴下利脓血和伤寒厥阴下利脓血等,少阴、厥阴同属三阴范畴,少阴病的本质是心肾阳虚,虽有口渴,小便不利,但仍系阴寒在里,湿滞下焦而下利脓血,所以常有滑脱不禁,而里急后重、腹痛坠胀不甚明显。治用桃花汤以温中涩肠止痢。厥阴病的特点是厥热往复,阴阳交争,郁热奔迫大肠,损伤血络而下利脓血。厥阴主肝,肝病多气滞,所以多见胁肋胀满,腹痛坠胀,治用白头翁汤以清热解毒。

  《张氏医通.大小腑门》:一种阴虚痢疾,切戒攻击之药,凡见利下五色,脓血稠粘,滑泄无度,发热烦渴,脐下急痛,至夜转剧而恶食或下鲜血者,便属阴虚,急宜救热存阴为主,如驻车丸。……痢后大便秘涩,里急后重,数至圊而不能便,或少有白脓,此为气虚下陷,慎无利之,但举其阳,则阴自降矣,补中益气汤加防风……当知内经所言血温身热,乃阴虚之本证,此则兼并客邪耳。及观先辈论痢,万博manbetx官网并以白沬隶之虚寒,脓血隶之湿热。至守真乃有赤白相兼者,岂寒热俱甚于肠胃,而同为痢之说,丹溪从而和之,遂有赤痢从小肠来,白痢从大肠来,皆湿热为患。此论一出,后世咸为痢皆属热,恣用苦寒攻之,蒙害至今未已,……曷知血色鲜紫浓厚者,信乎属热,若瘀晦稀淡,或如玛瑙色者,为阳虚不能制阴而下,非温理其气,则血不清,理气如炉冶分金,最为捷法。

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